Administración
Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica
PRODUCTOS
MEDICOS
Disposición
1627/2006
Inspección
de empresas fabricantes y/o importadoras de productos médicos. Requisitos de
información y documentación a aportar por el administrado.
Bs. As.,
10/3/2006
VISTO las
Disposiciones ANMAT Nº 194/99 y 2319/02 (T.O. 2004) y el Expediente Nº
1-47-1280/06-4 del registro de esta ADMINISTRACION NACIONAL DE MEDICAMENTOS,
ALIMENTOS Y TECNOLOGIA MEDICA ;y
CONSIDERANDO:
Que por
Disposición ANMAT Nº 194/99 se estableció un Régimen de Inspecciones para
Fabricantes o Importadores de Productos Médicos.
Que por
Disposición ANMAT Nº 2319/02 (T.O. 2004) se incorporó al ordenamiento jurídico
nacional la Resolución GMC Nº 21/98 por la que se aprobó el "Reglamento
Técnico relativo a la Autorización de Funcionamiento de Empresa Fabricante y/o
Importadora de Productos Médicos".
Que se
hace necesario contar con conceptos unívocos respecto de algunos de los
recaudos contenidos en las normas que rigen la inspección de empresas
fabricantes y/o importadoras de productos médicos.
Que con
el fin de dotar a los procedimientos de mayor predictibilidad y transparencia
se hace necesario establecer los requisitos de información y la documentación a
aportar por el administrado.
Que la Dirección de Tecnología Médica y la Dirección de Asuntos Jurídicos han tomado la intervención
de su competencia.
Que se
actúa en virtud de las facultades conferidas por el Decreto Nº 1490/92 y por el
Decreto Nº 197/02.
Por ello;
EL
INTERVENTOR DE LA ADMINISTRACION NACIONAL DE MEDICAMENTOS, ALIMENTOS Y
TECNOLOGIA MEDICA
DISPONE:
Artículo
1º — Apruébanse los formularios para la iniciación de los trámites tipificados,
que figuran como Anexo I de la presente Disposición y forman parte integrante
de la misma. La información volcada en estos formularios tendrá el carácter de
declaración jurada.
Art. 2º —
La presente entrará en vigencia a los cinco días corridos, computados desde el
siguiente al de su publicación oficial.
Art. 3º —
Regístrese; comuníquese a CACID, CADIE, CADIEM, CADIME, CAEHFA, CAEME, CAPA,
CAPEMVeL, CAPGEN, CAPRODI, CAPROFAC, CAREIDIM, CIGVA, CILFA, COOPERALA, FAIC y
UAPE. Dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial para su publicación.
Dése copia a la Dirección de Tecnología Médica y a la Dirección de Planificación y Relaciones Institucionales. Cumplido, archívese (PERMANENTE). —
Manuel R. Limeres.
ANEXO I
de la Disposición Nº 1627
1.
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
1.a.
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
1.b.
DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.
ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:
FABRICACION.
RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO. RUBRO:
3.
IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
4.
IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO
Y NOMBRE
TIPO Y
NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
5.
IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:
5.a.
APELLIDO Y NOMBRE:
5.b.
TITULO PROFESIONAL:
5.c. TIPO
Y Nº DE MATRICULA:
5.d. TIPO
Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
6.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
Inicial
7.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
1.
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
1.a.
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
1.b.
DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.
ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:
FABRICACION.
RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO. RUBRO:
3.
IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
4.
IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO
Y NOMBRE
TIPO Y
NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
5.
IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:
5.a.
APELLIDO Y NOMBRE:
5.b.
TITULO PROFESIONAL:
5.c. TIPO
Y Nº DE MATRICULA:
5.d. TIPO
Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
6.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
Inicial
7.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
1.
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
1.a.
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
1.b.
DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.
ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:
FABRICACION.
RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO. RUBRO:
3.
IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
4. IDENTIFICACION
DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO
Y NOMBRE
TIPO Y
NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
5.
IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:
5.a.
APELLIDO Y NOMBRE:
5.b.
TITULO PROFESIONAL:
5.c. TIPO
Y Nº DE MATRICULA:
5.d. TIPO
Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
6.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
Inicial
7.- NOMBRE
TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
1.
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
1.a.
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
1.b.
DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.
ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:
FABRICACION.
RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO. RUBRO:
3.
IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
4.
IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO
Y NOMBRE
TIPO Y
NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
5.
IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:
5.a.
APELLIDO Y NOMBRE:
5.b.
TITULO PROFESIONAL:
5.c. TIPO
Y Nº DE MATRICULA:
5.d. TIPO
Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
6.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
Inicial
7.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
1.
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
1.a.
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
1.b.
DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.
ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:
IMPORTACION.
RUBRO:
3.
IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
4.
IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO
Y NOMBRE
TIPO Y
NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
5.
IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:
5.a.
APELLIDO Y NOMBRE:
5.b.
TITULO PROFESIONAL:
5.c. TIPO
Y Nº DE MATRICULA:
5.d. TIPO
Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
6.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
Inicial
7.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
1.
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
1.a.
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
1.b.
DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.
ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:
IMPORTACION.
RUBRO:
3.
IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
4.
IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO
Y NOMBRE
TIPO Y
NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
5.
IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:
5.a.
APELLIDO Y NOMBRE:
5.b.
TITULO PROFESIONAL:
5.c. TIPO
Y Nº DE MATRICULA:
5.d. TIPO
Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
6.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
Inicial
7.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
1.
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
1.a.
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
1.b.
DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.
ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:
IMPORTACION.
RUBRO:
3.
IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
4.
IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO
Y NOMBRE
TIPO Y
NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
5.
IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:
5.a.
APELLIDO Y NOMBRE:
5.b.
TITULO PROFESIONAL:
5.c. TIPO
Y Nº DE MATRICULA:
5.d. TIPO
Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
6.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
Inicial
7.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
1.
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
1.a.
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
1.b.
DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.
ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:
IMPORTACION.
RUBRO:
3.
IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
4.
IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO
Y NOMBRE
TIPO Y
NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
5.
IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:
5.a.
APELLIDO Y NOMBRE:
5.b.
TITULO PROFESIONAL:
5.c. TIPO
Y Nº DE MATRICULA:
5.d. TIPO
Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
6.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
Inicial
7.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
1.
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
1.a.
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
1.b.
DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.
ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:
FABRICACION.
RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO. RUBRO:
3.
IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
4.
IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO
Y NOMBRE
TIPO Y
NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
5.
IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:
5.a.
APELLIDO Y NOMBRE:
5.b.
TITULO PROFESIONAL:
5.c. TIPO
Y Nº DE MATRICULA:
5.d. TIPO
Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
6.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
por Modificación
7.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
1.
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
1.a.
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
1.b.
DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.
ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:
FABRICACION.
RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO. RUBRO:
3.
IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
4.
IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO
Y NOMBRE
TIPO Y
NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
5.
IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:
5.a.
APELLIDO Y NOMBRE:
5.b.
TITULO PROFESIONAL:
5.c. TIPO
Y Nº DE MATRICULA:
5.d. TIPO
Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
6.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
por Modificación
7.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
1.
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
1.a.
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
1.b.
DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.
ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:
FABRICACION.
RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO. RUBRO:
3.
IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
4.
IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO
Y NOMBRE
TIPO Y
NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
5.
IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:
5.a.
APELLIDO Y NOMBRE:
5.b.
TITULO PROFESIONAL:
5.c. TIPO
Y Nº DE MATRICULA:
5.d. TIPO
Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
6.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
por Modificación
7.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
1.
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
1.a.
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
1.b.
DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.
ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:
FABRICACION.
RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO. RUBRO:
3.
IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
4.
IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO
Y NOMBRE
TIPO Y
NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
5.
IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:
5.a.
APELLIDO Y NOMBRE:
5.b.
TITULO PROFESIONAL:
5.c. TIPO
Y Nº DE MATRICULA:
5.d. TIPO
Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
6.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
por Modificación
7.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
1.
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
1.a.
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
1.b.
DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.
ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:
IMPORTACION.
RUBRO:
3.
IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
4.
IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO
Y NOMBRE
TIPO Y
NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
5.
IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:
5.a.
APELLIDO Y NOMBRE:
5.b.
TITULO PROFESIONAL:
5.c. TIPO
Y Nº DE MATRICULA:
5.d. TIPO
Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
6.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
por Modificación
7.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
1.
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
1.a.
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
1.b.
DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.
ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:
IMPORTACION.
RUBRO:
3.
IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
4.
IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO
Y NOMBRE
TIPO Y
NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
5.
IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:
5.a.
APELLIDO Y NOMBRE:
5.b.
TITULO PROFESIONAL:
5.c. TIPO
Y Nº DE MATRICULA:
5.d. TIPO
Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
6.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
por Modificación
7.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
1.
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
1.a.
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
1.b.
DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.
ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:
IMPORTACION.
RUBRO:
3.
IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
4.
IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO
Y NOMBRE
TIPO Y
NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
5.
IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:
5.a.
APELLIDO Y NOMBRE:
5.b.
TITULO PROFESIONAL:
5.c. TIPO
Y Nº DE MATRICULA:
5.d. TIPO
Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
6.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
por Modificación
7.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
1.
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
1.a.
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
1.b.
DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.
ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:
IMPORTACION.
RUBRO:
3.
IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
4.
IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO
Y NOMBRE
TIPO Y
NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
5.
IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:
5.a.
APELLIDO Y NOMBRE:
5.b.
TITULO PROFESIONAL:
5.c. TIPO
Y Nº DE MATRICULA:
5.d. TIPO
Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
6.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
por Modificación
7.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
1.
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
1.a.
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
1.b.
DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.
ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:
FABRICACION.
RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO. RUBRO:
3.
IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
4.
IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO
Y NOMBRE
TIPO Y
NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
5.
IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:
5.a.
APELLIDO Y NOMBRE:
5.b.
TITULO PROFESIONAL:
5.c. TIPO
Y Nº DE MATRICULA:
5.d. TIPO
Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
6.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
por Modificación
7.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
1.
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
1.a.
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
1.b.
DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.
ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:
FABRICACION.
RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO. RUBRO:
3.
IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
4.
IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO
Y NOMBRE
TIPO Y
NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
5.
IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:
5.a.
APELLIDO Y NOMBRE:
5.b.
TITULO PROFESIONAL:
5.c. TIPO
Y Nº DE MATRICULA:
5.d. TIPO
Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
6.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
por Modificación
7.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
1.
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
1.a.
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
1.b.
DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.
ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:
FABRICACION.
RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO. RUBRO:
3.
IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
4.
IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO
Y NOMBRE
TIPO Y
NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
5.
IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:
5.a.
APELLIDO Y NOMBRE:
5.b.
TITULO PROFESIONAL:
5.c. TIPO
Y Nº DE MATRICULA:
5.d. TIPO
Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
6.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
por Modificación
7.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
1.
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
1.a.
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
1.b.
DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.
ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:
FABRICACION.
RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO. RUBRO:
3.
IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
4.
IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO
Y NOMBRE
TIPO Y
NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
5.
IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:
5.a.
APELLIDO Y NOMBRE:
5.b.
TITULO PROFESIONAL:
5.c. TIPO
Y Nº DE MATRICULA:
5.d. TIPO
Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
6.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
por Modificación
7.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
1.
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
1.a.
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
1.b.
DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.
ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:
IMPORTACION.
RUBRO:
3.
IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
4.
IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO
Y NOMBRE
TIPO Y
NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
5.
IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:
5.a.
APELLIDO Y NOMBRE:
5.b.
TITULO PROFESIONAL:
5.c. TIPO
Y Nº DE MATRICULA:
5.d. TIPO
Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
6.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
por Modificación
7.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
1.
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
1.a.
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
1.b.
DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.
ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:
IMPORTACION.
RUBRO:
3.
IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
4.
IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO
Y NOMBRE
TIPO Y
NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
5.
IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:
5.a.
APELLIDO Y NOMBRE:
5.b.
TITULO PROFESIONAL:
5.c. TIPO
Y Nº DE MATRICULA:
5.d. TIPO
Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
6.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
por Modificación
7.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)}
1.
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
1.a.
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
1.b.
DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.
ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:
IMPORTACION.
RUBRO:
3.
IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
4.
IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO
Y NOMBRE
TIPO Y
NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
5.
IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:
5.a.
APELLIDO Y NOMBRE:
5.b.
TITULO PROFESIONAL:
5.c. TIPO
Y Nº DE MATRICULA:
5.d. TIPO
Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
6.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
por Modificación
7.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
1.
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
1.a.
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
1.b.
DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.
ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:
IMPORTACION.
RUBRO:
3.
IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
4.
IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO
Y NOMBRE
TIPO Y
NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
5.
IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:
5.a.
APELLIDO Y NOMBRE:
5.b.
TITULO PROFESIONAL:
5.c. TIPO
Y Nº DE MATRICULA:
5.d. TIPO
Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
6.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
por Modificación
7.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
1.
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
1.a.
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
1.b.
DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.
ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:
FABRICACION.
RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO. RUBRO:
3.
IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
4.
IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO
Y NOMBRE
TIPO Y
NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
5.
IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:
5.a.
APELLIDO Y NOMBRE:
5.b.
TITULO PROFESIONAL:
5.c. TIPO
Y Nº DE MATRICULA:
5.d. TIPO
Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
6.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
por Modificación
7.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
1.
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
1.a.
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
1.b.
DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.
ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:
FABRICACION.
RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO. RUBRO:
3.
IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
4.
IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO
Y NOMBRE
TIPO Y
NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
5.
IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:
5.a.
APELLIDO Y NOMBRE:
5.b.
TITULO PROFESIONAL:
5.c. TIPO
Y Nº DE MATRICULA:
5.d. TIPO
Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
6.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
por Modificación
7.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
1.
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
1.a.
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
1.b.
DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.
ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:
FABRICACION.
RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO. RUBRO:
3.
IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
4.
IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO
Y NOMBRE
TIPO Y
NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
5.
IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:
5.a.
APELLIDO Y NOMBRE:
5.b.
TITULO PROFESIONAL:
5.c. TIPO
Y Nº DE MATRICULA:
5.d. TIPO
Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
6.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
por Modificación
7.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
1.
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
1.a.
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
1.b.
DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.
ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:
FABRICACION.
RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO. RUBRO:
3.
IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
4.
IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO
Y NOMBRE
TIPO Y
NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
5.
IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:
5.a.
APELLIDO Y NOMBRE:
5.b.
TITULO PROFESIONAL:
5.c. TIPO
Y Nº DE MATRICULA:
5.d. TIPO
Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
BuenasPrácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
6.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
por Modificación
7.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
1.
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
1.a.
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
1.b.
DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.
ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:
IMPORTACION.
RUBRO:
3.
IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
4.
IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO
Y NOMBRE
TIPO Y
NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
5.
IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:
5.a.
APELLIDO Y NOMBRE:
5.b.
TITULO PROFESIONAL:
5.c. TIPO
Y Nº DE MATRICULA:
5.d. TIPO
Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
6.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
por Modificación
7.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
1.
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
1.a.
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
1.b.
DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.
ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:
IMPORTACION.
RUBRO:
3.
IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
4.
IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO
Y NOMBRE
TIPO Y
NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
5.
IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:
5.a.
APELLIDO Y NOMBRE:
5.b.
TITULO PROFESIONAL:
5.c. TIPO
Y Nº DE MATRICULA:
5.d. TIPO
Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
6.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
por Modificación
7.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
1.
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
1.a.
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
1.b.
DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.
ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:
IMPORTACION.
RUBRO:
3.
IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
4.
IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO
Y NOMBRE
TIPO Y
NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
5.
IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:
5.a.
APELLIDO Y NOMBRE:
5.b.
TITULO PROFESIONAL:
5.c. TIPO
Y Nº DE MATRICULA:
5.d. TIPO
Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
6.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
por Modificación
7.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
1.
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
1.a.
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
1.b.
DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.
ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:
IMPORTACION.
RUBRO:
3.
IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
4.
IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO
Y NOMBRE
TIPO Y
NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
5.
IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:
5.a.
APELLIDO Y NOMBRE:
5.b.
TITULO PROFESIONAL:
5.c. TIPO
Y Nº DE MATRICULA:
5.d. TIPO
Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
6.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
por Modificación
7.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
1.-
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S
INVOLUCRADO/S:
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.- TIPO
DE INSPECCION:
Reinspección
3.-
NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:
4.-
ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:
FABRICACION.
RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO RUBRO:
5.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
1.-
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S
INVOLUCRADO/S:
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.- TIPO
DE INSPECCION:
Reinspección
3.-
NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:
4.-
ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:
IMPORTACION.
RUBRO:
5.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
1.-
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S
INVOLUCRADO/S:
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.- TIPO
DE INSPECCION:
Reinspección
3.-
NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:
4.-
ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:
FABRICACION.
RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO RUBRO:
5.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
1.-
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S
INVOLUCRADO/S:
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.- TIPO
DE INSPECCION:
Reinspección
3.-
NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:
4.-
ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:
IMPORTACION.
RUBRO:
5.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
1.-
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S
INVOLUCRADO/S:
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.- TIPO
DE INSPECCION:
Reinspección
3.-
NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:
4.-
ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:
FABRICACION.
RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO RUBRO:
5.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
1.-
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S
INVOLUCRADO/S:
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.- TIPO
DE INSPECCION:
Reinspección
3.-
NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:
4.-
ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:
IMPORTACION.
RUBRO:
5.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
1.-
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S
INVOLUCRADO/S:
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
por Incorporación de Nuevo Producto
3.-
NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:
4.-
ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:
FABRICACION.
SI/NO. RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO. RUBRO:
5.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES}
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
1.-
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S
INVOLUCRADO/S:
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
por Incorporación de Nuevo Producto
3.-
NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:
4.-
ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:
FABRICACION.
SI/NO. RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO. RUBRO:
5.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
1.-
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S
INVOLUCRADO/S:
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
por Incorporación de Nuevo Producto
3.-
NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:
4.-
ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:
FABRICACION.
SI/NO. RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO. RUBRO:
5.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
1.-
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S
INVOLUCRADO/S:
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
por Incorporación de Nuevo Producto
3.-
NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:
4.-
ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:
FABRICACION.
SI/NO. RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO. RUBRO:
5.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
1.-
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S
INVOLUCRADO/S:
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
por Incorporación de Nuevo Producto
3.-
NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:
4.-
ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:
FABRICACION.
SI/NO. RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO. RUBRO:
5.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
1.-
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S
INVOLUCRADO/S:
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.- TIPO
DE INSPECCION:
Reinspección
3.-
NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:
4.-
ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:
FABRICACION.
RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO RUBRO:
5.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
1.-
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S
INVOLUCRADO/S:
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.- TIPO
DE INSPECCION:
Reinspección
3.-
NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:
4.-
ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:
IMPORTACION.
RUBRO:
5.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
1.-
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S
INVOLUCRADO/S:
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.- TIPO
DE INSPECCION:
Reinspección
3.-
NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:
4.-
ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:
FABRICACION.
RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO RUBRO:
5.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
1.-
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S
INVOLUCRADO/S:
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.- TIPO
DE INSPECCION:
Reinspección
3.-
NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:
4.-
ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:
IMPORTACION.
RUBRO:
5.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
1.-
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S
INVOLUCRADO/S:
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.- TIPO
DE INSPECCION:
Reinspección
3.-
NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:
4.-
ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:
FABRICACION.
RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO RUBRO:
5.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
1.-
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S
INVOLUCRADO/S:
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.- TIPO
DE INSPECCION:
Reinspección
3.-
NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:
4.-
ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:
IMPORTACION.
RUBRO:
5.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
1.-
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S
INVOLUCRADO/S:
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
por Incorporación de Nuevo Producto
3.-
NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:
4.-
ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:
FABRICACION.
SI/NO. RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO. RUBRO:
5.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
1.-
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S
INVOLUCRADO/S:
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
por Incorporación de Nuevo Producto
3.-
NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:
4.-
ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:
FABRICACION.
SI/NO. RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO. RUBRO:
5.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
1.-
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S
INVOLUCRADO/S:
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
por Incorporación de Nuevo Producto
3.-
NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:
4.-
ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:
FABRICACION.
SI/NO. RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO. RUBRO:
5.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
1.-
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S
INVOLUCRADO/S:
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
por Incorporación de Nuevo Producto
3.-
NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:
4.-
ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:
FABRICACION.
SI/NO. RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO. RUBRO:
5.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
La
Empresa solicita la
inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las
Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a
continuación son verdaderos:
1.-
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S
INVOLUCRADO/S:
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.- TIPO
DE INSPECCION:
Inspección
por Incorporación de Nuevo Producto
3.-
NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:
4.-
ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:
FABRICACION.
SI/NO. RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO. RUBRO:
5.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
La
Empresa Importadora
establecida en la República Argentina, solicita la inspección de un
establecimiento extranjero para la verificación del cumplimiento de las Buenas
Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación
son verdaderos:
1.-
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA IMPORTADORA SOLICITANTE:
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.-
IDENTIFICACION DEL/LOS ESTABLECIMIENTO/S EXTRANJERO/S INVOLUCRADO/S:
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
País:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
3.- TIPO
DE INSPECCION (marque con una X):
•
Inspección Inicial
•
Reinspección
4.-
NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA IMPORTADORA:
5.-
ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:
FABRICACION.
SI/NO. RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO. RUBRO:
6.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
La
Empresa Importadora
establecida en la República Argentina, solicita la inspección de un
establecimiento extranjero para la verificación del cumplimiento de las Buenas
Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación
son verdaderos:
1.-
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA IMPORTADORA SOLICITANTE:
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.-
IDENTIFICACION DEL/LOS ESTABLECIMIENTO/S EXTRANJERO/S INVOLUCRADO/S:
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
País:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
3.- TIPO
DE INSPECCION (marque con una X):
•
Inspección por Incorporación de Nuevo Producto
•
Inspección por Modificación
4.-
NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA IMPORTADORA:
5.-
ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:
FABRICACION.
SI/NO. RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO. RUBRO:
6.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
La
Empresa Importadora
establecida en la República Argentina, solicita la inspección de un
establecimiento extranjero para la verificación del cumplimiento de las Buenas
Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación
son verdaderos:
1.-
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA IMPORTADORA SOLICITANTE:
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.-
IDENTIFICACION DEL/LOS ESTABLECIMIENTO/S EXTRANJERO/S INVOLUCRADO/S:
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
País:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
3.- TIPO
DE INSPECCION (marque con una X):
•
Inspección Inicial
•
Reinspección
4.-
NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA IMPORTADORA:
5.-
ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:
FABRICACION.
SI/NO. RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO. RUBRO:
6.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
La
Empresa Importadora
establecida en la República Argentina, solicita la inspección de un
establecimiento extranjero para la verificación del cumplimiento de las Buenas
Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación
son verdaderos:
1.-
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA IMPORTADORA SOLICITANTE:
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.-
IDENTIFICACION DEL/LOS ESTABLECIMIENTO/S EXTRANJERO/S INVOLUCRADO/S:
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
País:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
3.- TIPO
DE INSPECCION (marque con una X):
•
Inspección por Incorporación de Nuevo Producto
•
Inspección por Modificación
4.-
NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA IMPORTADORA:
5.-
ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:
FABRICACION.
SI/NO. RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO. RUBRO:
6.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
La
Empresa Importadora
establecida en la República Argentina, solicita la inspección de un
establecimiento extranjero para la verificación del cumplimiento de las Buenas
Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación
son verdaderos:
1.-
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA IMPORTADORA SOLICITANTE:
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.-
IDENTIFICACION DEL/LOS ESTABLECIMIENTO/S EXTRANJERO/S INVOLUCRADO/S:
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
País:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
3.- TIPO
DE INSPECCION (marque con una X):
•
Inspección Inicial
•
Reinspección
4.-
NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA IMPORTADORA:
5.-
ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:
FABRICACION.
SI/NO. RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO. RUBRO:
6.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
La
Empresa Importadora
establecida en la República Argentina, solicita la inspección de un
establecimiento extranjero para la verificación del cumplimiento de las Buenas
Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación
son verdaderos:
1.-
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA IMPORTADORA SOLICITANTE:
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.-
IDENTIFICACION DEL/LOS ESTABLECIMIENTO/S EXTRANJERO/S INVOLUCRADO/S:
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
País:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
3.- TIPO
DE INSPECCION (marque con una X):
•
Inspección por Incorporación de Nuevo Producto
•
Inspección por Modificación
4.-
NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA IMPORTADORA:
5.-
ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:
FABRICACION.
SI/NO. RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO. RUBRO:
6.- NOMBRE
TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
La
Empresa Importadora
establecida en la República Argentina, solicita la inspección de un
establecimiento extranjero para la verificación del cumplimiento de las Buenas
Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación
son verdaderos:
1.-
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA IMPORTADORA SOLICITANTE:
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.-
IDENTIFICACION DEL/LOS ESTABLECIMIENTO/S EXTRANJERO/S INVOLUCRADO/S:
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
País:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
3.- TIPO
DE INSPECCION (marque con una X):
•
Inspección Inicial
•
Reinspección
4.-
NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA IMPORTADORA:
5.-
ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:
FABRICACION.
SI/NO. RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO. RUBRO:
6.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
La
Empresa Importadora
establecida en la República Argentina, solicita la inspección de un
establecimiento extranjero para la verificación del cumplimiento de las Buenas
Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación
son verdaderos:
1.-
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA IMPORTADORA SOLICITANTE:
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
CUIT:
2.-
IDENTIFICACION DEL/LOS ESTABLECIMIENTO/S EXTRANJERO/S INVOLUCRADO/S:
RAZON
SOCIAL:
DOMICILIO
COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA
Dirección
completa:
País:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
3.- TIPO
DE INSPECCION (marque con una X):
•
Inspección por Incorporación de Nuevo Producto
•
Inspección por Modificación
4.-
NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA IMPORTADORA:
5.-
ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:
FABRICACION.
SI/NO. RUBRO:
IMPORTACION.
SI/NO. RUBRO:
6.-
NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LOS DATOS
CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
|
Responsable
Legal
Firma y
Sello
|
Responsable
Técnico
Firma y
Sello
|
LISTA DE
VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES
(INDIQUE
SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)
